Analyse évènement non souhaité (ENS)

L’analyse des événements non souhaités permet d’éviter la reproduction à l’identique. L’analyse commence par un recueil des faits réalisé de manière objective. Nous parlons de faits et aucune interprétation n’est possible. L’analyse des accidents du travail se fait habituellement en France avec la méthode de l’arbre des causes. Lorsque l’on veut aborder des dysfonctionnements de process ou matériel d’autres approches sont possibles (AMDE, HAZOP, …)

La pertinence de l’analyse repose sur la qualité des informations re-latives à l’ENS. Il est nécessaire de :

• Se rendre sur les lieux de l’ENS le plus tôt possible
• Expliquer aux personnes ce que l’on fait et pourquoi
• Relever tous les faits sans chercher à les classer
• Se faire expliquer la procédure habituelle
• Interviewer tous les acteurs concernés
• Poser des questions neutres & prendre des notes

Les questions peuvent porter sur : l’individu (formation, ancienneté, caractéristiques physiques), la tâche demandée et la tâche réelle-ment effectuée, Le matériel utilisé et à disposition, et l’environne-ment de travail (place disponible, ambiances physiques (bruit, tem-pérature …))

A l’issue du recueil des données on va cher-cher à rédiger un texte reprenant l’ensemble des informations. Le document rédigé sera factuel et objectif. Il permettra aux per-sonnes participant à l’analyse d’avoir un con-tenu commun voire de communiquer en toute transparence au sein de l’organisation. Le texte sera rédigé de manière positive pour éviter toute interprétation et recherche de responsable.

Ce document permettra également de se rendre compte qu’il manque ou non des in-formations.

Exemple: Vincent marchait le long du bâti-ment dans l’allée piétonne. Il a mis le pied gauche dans une ornière. Il est tombé et s’est « tordu » le genou gauche. Il a également une plaie à la main droite. Aucune signalisa-tion n’était en place pour signaler ce trou.

L’arbre des causes se construit de la droite vers la gauche en partant du fait ultime. On commence par placer le fait ultime puis on va chercher à réaliser les liaisons entre les faits.

En partant du fait ultime, se poser dans l’ordre les questions suivantes :

1. Qu’a t’il fallu pour que le fait se produise ?
2. Est-ce nécessaire ?
3. Est-ce suffisant ?

• L’enchainement : un fait a un antécédent « A est nécessaire et suffisant pour que B se produise »
• La conjonction : « C & D sont nécessaires et suffisants pour que E se produise »
• La disjonction : « F est nécessaire et suffisant pour que G & H se produisent »